Respecter le parcours de soins coordonnés permet généralement de bénéficier d’un remboursement de l’Assurance Maladie correspondant à 70 % du tarif conventionnel, contre 30 % en cas de consultation hors parcours. Ces taux s’appliquent à la base de remboursement, avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire de 2 €.
Le non-respect du parcours peut donc augmenter sensiblement le reste à charge de l’assuré. Cette différence ne peut pas toujours être compensée par la complémentaire santé, notamment lorsqu’il s’agit d’un contrat responsable. Comprendre le fonctionnement de ce dispositif permet ainsi de mieux anticiper le coût d’une consultation.
Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter en priorité son médecin traitant pour son suivi médical. Celui-ci assure un premier niveau de prise en charge, centralise les informations utiles et oriente, lorsque cela est nécessaire, vers un médecin spécialiste.
À partir de 16 ans, l’assuré doit déclarer un médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie pour bénéficier pleinement de ce parcours. La déclaration reste libre, mais l’absence de médecin traitant ou la consultation d’un autre médecin sans orientation préalable peut entraîner une diminution du remboursement.
Un médecin traitant doit également être déclaré pour les enfants de moins de 16 ans. Toutefois, aucune réduction du remboursement ne leur est appliquée en l’absence de déclaration ou en cas de non-respect du parcours. Les consultations des enfants de moins de 18 ans ne sont par ailleurs pas soumises à la participation forfaitaire de 2 €. Ces règles sont détaillées par l’Assurance Maladie et par Service-Public.fr.
Dans le parcours de soins : le niveau de remboursement applicable
L’assuré est considéré comme étant dans le parcours lorsqu’il consulte :
- son médecin traitant ;
- le remplaçant de celui-ci ;
- un médecin correspondant vers lequel il a été orienté.
Dans cette situation, l’Assurance Maladie rembourse généralement 70 % du tarif conventionnel. Le ticket modérateur correspond à la part de cette base qui n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie. Il peut être pris en charge en tout ou partie par la complémentaire santé, selon le contrat souscrit.
Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 facturée 30 €, l’Assurance Maladie calcule son remboursement sur cette même base. Elle prend en charge 70 % du tarif, soit 21 €, puis déduit la participation forfaitaire de 2 €. Le montant effectivement remboursé s’élève donc à 19 € pour un assuré soumis à cette participation. Les tarifs et montants actualisés sont publiés par Ameli.
Hors parcours de soins : les conséquences sur le remboursement
Un assuré âgé de 16 ans ou plus est généralement considéré comme étant hors parcours lorsqu’il n’a pas déclaré de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans avoir été orienté par celui-ci, en dehors des exceptions prévues.
Le remboursement de l’Assurance Maladie est alors minoré. Il correspond en principe à 30 % du tarif conventionnel, au lieu de 70 %. Cette diminution résulte d’une majoration du ticket modérateur : une part plus importante du tarif reste donc à la charge de l’assuré.
Il faut également distinguer cette minoration de la participation forfaitaire de 2 € et des éventuels dépassements d’honoraires. Ces sommes peuvent s’ajouter au reste à charge, mais obéissent à des règles différentes.
Les modalités du parcours et de la majoration sont notamment encadrées par l’article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale.
La complémentaire santé rembourse-t-elle les soins hors parcours ?
La réponse dépend du contrat, mais la plupart des complémentaires santé sont commercialisées sous la forme de contrats responsables. Or, ces contrats ne sont pas autorisés à rembourser la majoration du ticket modérateur résultant du non-respect du parcours de soins coordonnés.
Autrement dit, la complémentaire peut continuer à intervenir sur la part normalement couverte par les garanties, mais elle ne peut pas compenser la pénalité appliquée par l’Assurance Maladie. La participation forfaitaire de 2 € reste également à la charge de l’assuré.
Les contrats responsables ne doivent pas non plus rembourser les dépassements d’honoraires spécifiquement autorisés lorsqu’un spécialiste est consulté sans prescription préalable du médecin traitant. Cette règle vise à encourager le respect du parcours de soins coordonnés.
Quels spécialistes peut-on consulter directement ?
Certains médecins peuvent être consultés sans orientation préalable, dans le cadre de l’accès direct spécifique. Il faut néanmoins avoir déclaré un médecin traitant et respecter les actes prévus pour chaque spécialité.
L’accès direct concerne notamment :
- le gynécologue pour les examens périodiques, le dépistage, la contraception, le suivi de grossesse ou une IVG médicamenteuse ;
- l’ophtalmologue pour la prescription ou le renouvellement de lunettes ainsi que le dépistage et le suivi du glaucome ;
- le psychiatre ou le neuropsychiatre pour les assurés âgés de 16 à 25 ans ;
- le stomatologue, sauf pour certains actes chirurgicaux lourds.
En dehors de ces situations, une orientation du médecin traitant reste nécessaire pour bénéficier du remboursement applicable dans le parcours. La liste et les conditions exactes sont disponibles sur la page d’Ameli consacrée aux consultations et à leur remboursement.
Le chirurgien-dentiste peut, quant à lui, être consulté directement : les soins dentaires ne relèvent pas du parcours de soins coordonnés.
Quelles sont les autres exceptions au parcours de soins ?
L’absence d’orientation préalable n’entraîne pas systématiquement une diminution du remboursement. L’assuré reste notamment remboursé normalement lorsqu’il consulte :
- en cas d’urgence ;
- loin de son lieu de résidence habituel ;
- le remplaçant de son médecin traitant ;
- un spécialiste prévu dans son protocole de soins pour une affection de longue durée ;
- un spécialiste qui assure le suivi d’une maladie chronique ou d’une séquence de soins organisée avec le médecin traitant.
Certains soins ne sont par ailleurs pas concernés par la majoration, comme les soins reçus pendant une hospitalisation, les soins palliatifs, certains actes de dépistage organisé ou les soins réalisés à l’étranger.
