Introduction
L’amoxicilline est un antibiotique de la classe des β-lactamines, plus précisément une pénicilline semi-synthétique à large spectre. Elle est largement utilisée en médecine ambulatoire et hospitalière pour le traitement de nombreuses infections bactériennes communautaires. En raison de sa bonne tolérance, de son efficacité sur des germes courants et de sa biodisponibilité orale élevée, l’amoxicilline constitue une molécule de premier recours dans les recommandations françaises, notamment dans les infections ORL, urinaires et digestives.
Sa prescription nécessite néanmoins une connaissance fine de son spectre d’activité, de ses limites face aux mécanismes de résistance (notamment les β-lactamases), et des bonnes pratiques en matière d’antibiothérapie. L’objectif de cet article est de proposer une synthèse claire, scientifiquement rigoureuse et actualisée de l’utilisation de l’amoxicilline, à destination des médecins prescripteurs.
1. Mécanisme d’action
L’amoxicilline agit par inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne. Comme les autres pénicillines, elle se fixe de manière covalente aux protéines liant la pénicilline (PLP), enzymes impliquées dans l’étape finale de l’assemblage du peptidoglycane, constituant fondamental de la paroi bactérienne. Cette action entraîne un affaiblissement structurel de la paroi, puis la lyse osmotique de la cellule bactérienne.
Elle est bactéricide sur les bactéries en croissance active. Son activité est temps-dépendante : l’efficacité clinique est liée à la durée pendant laquelle la concentration plasmatique de l’antibiotique reste au-dessus de la CMI (concentration minimale inhibitrice) de la bactérie ciblée.
Le spectre de l’amoxicilline inclut :
- les cocci Gram positifs : Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (formes sensibles), Enterococcus faecalis,
- les bacilles Gram négatifs : Haemophilus influenzae (non producteurs de β-lactamases), Escherichia coli (formes sensibles), Proteus mirabilis.
Elle est inactivée par les β-lactamases produites par certaines souches de bactéries Gram négatif (notamment H. influenzae, E. coli, Klebsiella spp.), ce qui justifie parfois son association à un inhibiteur enzymatique (acide clavulanique).
2. Indications thérapeutiques
L’amoxicilline bénéficie d’un large champ d’indications dans les infections bactériennes communautaires, essentiellement dues à des germes sensibles. Les indications reposent sur les recommandations nationales (HAS, SPILF) et l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Elle peut être utilisée seule ou, si nécessaire, en association avec l’acide clavulanique lorsque la production de β-lactamases est suspectée.
2.1 Infections des voies respiratoires hautes
- Angine érythémato-pultacée : traitement de 1ʳᵉ intention chez l’adulte et l’enfant lorsque le test de diagnostic rapide (TDR) est positif pour Streptococcus pyogenes.
- Otite moyenne aiguë : particulièrement chez l’enfant de moins de 2 ans ou en cas de signes de gravité. Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae (formes sensibles) sont les principaux germes visés.
- Sinusite maxillaire aiguë bactérienne : formes modérées sans facteurs de risque de résistance. Amoxicilline est recommandée seule si le patient ne présente pas de facteurs de risque de résistance aux antibiotiques.
2.2 Infections respiratoires basses
- Pneumopathie aiguë communautaire (PAC) : dans les formes non graves et en l’absence de facteurs de risque de pneumocoques résistants à la pénicilline, l’amoxicilline est indiquée en première intention.
- Chez l’enfant, elle constitue le traitement de référence dans les pneumonies lobaires documentées ou suspectées à pneumocoque.
2.3 Infections urinaires
- Cystite aiguë simple : peut être utilisée selon les résultats de l’antibiogramme, bien que d’autres antibiotiques soient généralement préférés en première intention (fosfomycine, pivmecillinam).
- Pyélonéphrite aiguë simple : uniquement après documentation microbiologique et si la souche est sensible.
2.4 Infections digestives
- Eradication d’Helicobacter pylori : composant de schémas trithérapeutiques (souvent avec inhibiteur de la pompe à protons et clarithromycine ou métronidazole), pendant 7 à 14 jours.
2.5 Infections de la peau et des tissus mous
- Traitement des infections à streptocoques sensibles : érysipèle, cellulite non compliquée.
- En association, peut être utilisée dans les infections mixtes (flore aérobie et anaérobie).
2.6 Autres indications
- Endocardite infectieuse à entérocoque : en association avec un aminoside (gentamicine) si la souche est sensible.
- Prophylaxie de l’endocardite bactérienne : chez les patients à risque élevé, en cas de gestes invasifs (ex. soins dentaires).
3. Posologie et modalités d’administration
La posologie de l’amoxicilline dépend de plusieurs facteurs : l’âge, le poids, la fonction rénale, la sévérité de l’infection, et le germe suspecté. Son absorption orale est rapide, avec une biodisponibilité de l’ordre de 75 %. L’administration est possible per os ou en intraveineux selon les situations cliniques.
3.1 Chez l’adulte
| Indication | Posologie usuelle |
|---|---|
| Angine streptococcique | 1 000 mg × 2/j pendant 6 jours |
| Sinusite aiguë, otite moyenne aiguë | 1 000 mg × 3/j pendant 5 à 7 jours |
| Pneumopathie communautaire non grave | 1 000 mg × 3/j pendant 7 jours |
| Infections urinaires sensibles documentées | 500 mg à 1 000 mg × 3/j selon l’infection |
| Éradication de H. pylori | 1 000 mg × 2/j (dans schéma trithérapique) |
| Infections cutanées non compliquées | 500 mg à 1 000 mg × 3/j |
Remarque : Une posologie de 80 à 100 mg/kg/j peut être utilisée pour certaines infections sévères (ex. : pneumonie à pneumocoque).
3.2 Chez l’enfant
La posologie est exprimée en mg/kg/jour, en 2 à 3 prises fractionnées.
- Dose habituelle : 50 à 100 mg/kg/j, sans dépasser 3 g/j
- Angine à streptocoque A : 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
- Otite, sinusite, pneumopathie : 80 à 90 mg/kg/j en 2 à 3 prises
Des formes adaptées sont disponibles : suspensions buvables, sachets, comprimés dispersibles.
3.3 Cas particuliers
Insuffisance rénale
- Ajustement nécessaire selon la clairance de la créatinine :
- ClCr > 30 mL/min : pas de réduction
- ClCr 10–30 mL/min : espacement à 12–24 h
- ClCr < 10 mL/min : espacement ou diminution de la dose
Femme enceinte et allaitante
- L’amoxicilline est utilisable sans risque tératogène connu.
- Compatible avec l’allaitement (faible passage dans le lait maternel).
Voie intraveineuse
- Utilisée en hospitalisation dans les infections sévères (endocardite, sepsis…)
- Doses équivalentes à la voie orale, ajustées selon poids et fonction rénale.
4. Contre-indications et précautions d’emploi
4.1 Contre-indications absolues
- Antécédent d’hypersensibilité immédiate (type I) aux pénicillines ou autres β-lactamines (ex. : choc anaphylactique, œdème de Quincke, urticaire généralisée).
- Allergie croisée possible avec les céphalosporines : à évaluer selon le profil réactionnel du patient.
- Allergie connue à l’amoxicilline ou à l’un des excipients de la formulation.
4.2 Précautions d’emploi
Réactions d’hypersensibilité retardée
- Éruptions maculopapuleuses, surtout chez les patients atteints de mononucléose infectieuse ou traités par allopurinol.
- Dans ce cas, l’arrêt immédiat du traitement est recommandé.
Insuffisance rénale
- Une adaptation posologique est nécessaire. L’accumulation peut entraîner une élévation du risque de neurotoxicité (convulsions rares à doses élevées).
Grossesse et allaitement
- L’amoxicilline est classée catégorie A en termes de risque tératogène : aucun effet malformatif démontré.
- Elle est excrétée en faible quantité dans le lait maternel, sans effets indésirables cliniquement significatifs chez le nourrisson. L’allaitement peut être poursuivi.
Interaction médicamenteuse
- Méthotrexate : l’amoxicilline peut diminuer son élimination rénale → risque accru de toxicité (myélosuppression). Surveillance étroite recommandée.
- Anticoagulants oraux (AVK) : rares cas de variation de l’INR rapportés. Surveillance biologique conseillée si co-prescription prolongée.
Tests biologiques
- Peut interférer avec certains tests urinaires (glucose, protéines, urobilinogène).
- Risque de faux positifs dans les tests de Coombs.
Infections à entérocoques ou Listeria
- L’amoxicilline est active sur ces germes mais doit être utilisée dans des schémas adaptés, souvent en association, notamment en cas de méningite ou d’endocardite.
5. Effets indésirables
L’amoxicilline est globalement bien tolérée. Les effets indésirables rapportés sont le plus souvent bénins et transitoires, mais certaines réactions graves justifient une vigilance particulière, notamment en cas d’antécédents allergiques ou de traitement prolongé.
5.1 Effets indésirables fréquents (≥1/100, <1/10)
- Digestifs : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, candidose buccale ou vaginale.
→ Ces effets sont généralement liés à un déséquilibre transitoire de la flore. - Cutané : éruption maculopapuleuse, prurit sans fièvre (souvent bénin et réversible).
5.2 Effets peu fréquents à rares (<1/100)
- Réactions allergiques :
- Urticaire, éruption érythémateuse fébrile, œdème de Quincke, bronchospasme.
- Choc anaphylactique : urgence vitale (rare mais possible, surtout si antécédent de β-lactamines).
- Rash morbilliforme : plus fréquent en cas de mononucléose infectieuse (jusqu’à 70 % des cas), avec aspect érythémateux diffus, non prurigineux.
- Atteintes hépatiques : élévation modérée des transaminases, rarement hépatite cholestatique.
- Néphrite interstitielle aiguë (rare) : mécanisme immunoallergique, réversible à l’arrêt.
- Hématologiques : leucopénie, thrombopénie, anémie hémolytique (mécanisme immunologique probable).
5.3 Effets indésirables très rares ou exceptionnels
- Convulsions : chez patients à forte dose ou avec insuffisance rénale non compensée.
- Colite pseudomembraneuse : suspicion en cas de diarrhée sévère ou persistante, évoquant une infection à Clostridioides difficile.
- Surcharge sodée : à prendre en compte pour les formes injectables chez les patients à régime hyposodé strict.
5.4 Surveillance et conduite à tenir
- En cas de réaction allergique, l’arrêt immédiat du traitement est impératif, suivi d’un bilan allergologique si nécessaire.
- Un usage prolongé ou inapproprié augmente le risque de résistance bactérienne et de déséquilibre du microbiote, justifiant une prescription conforme aux recommandations.
6. Résistance bactérienne et bon usage
L’émergence croissante de résistances bactériennes aux antibiotiques β-lactamines, dont l’amoxicilline, constitue un enjeu majeur de santé publique. L’utilisation raisonnée de l’amoxicilline est donc essentielle pour préserver son efficacité à long terme.
6.1 Mécanismes de résistance
La résistance à l’amoxicilline peut être :
- Innée : certaines bactéries, comme Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella pneumoniae, présentent une résistance naturelle.
- Acquise :
- Production de β-lactamases : enzymes hydrolysant l’anneau β-lactame. C’est le principal mécanisme, notamment chez Haemophilus influenzae, E. coli, ou Staphylococcus aureus.
- Modification des protéines de liaison à la pénicilline (PLP) : observée chez Streptococcus pneumoniae, responsable d’une baisse d’affinité de la cible.
Dans certains cas, l’association amoxicilline–acide clavulanique est requise pour inhiber ces β-lactamases.
6.2 Épidémiologie de la résistance
- En France, environ 20 à 25 % des souches d’E. coli isolées en médecine de ville sont résistantes à l’amoxicilline.
- La résistance de S. pneumoniae reste modérée, mais impose des doses élevées pour certaines localisations (ex. : pneumopathies).
- Les souches communautaires productrices de β-lactamases à spectre étendu (BLSE) sont en augmentation.
6.3 Bon usage et recommandations
Pour limiter les résistances, les principes suivants doivent être respectés :
- Prescrire uniquement en cas d’infection bactérienne documentée ou fortement suspectée.
- Adapter la posologie à l’âge, au poids, et à la fonction rénale, selon les recommandations actualisées.
- Respecter la durée de traitement : ni trop courte, ni inutilement prolongée.
- Éviter les prescriptions systémiques pour des infections virales (ex. : rhinopharyngites, bronchites aiguës simples).
- Préférer les spectres étroits lorsqu’ils sont suffisants, pour préserver le microbiote et éviter l’essor de résistances croisées.
6.4 Rôle des professionnels de santé
Les médecins généralistes, pharmaciens et spécialistes ont un rôle central dans :
- La pédagogie auprès des patients concernant l’inutilité des antibiotiques en cas d’infection virale.
- La surveillance et la notification d’échecs thérapeutiques ou d’effets indésirables.
- L’ajustement des prescriptions en fonction de l’antibiogramme.
7. Formes disponibles, conservation et délivrance
L’amoxicilline est disponible sous diverses formes galéniques et dosages, permettant une adaptation à l’âge, au poids, à la sévérité de l’infection et à la voie d’administration nécessaire. Elle est inscrite sur la liste I des substances vénéneuses.
7.1 Formes pharmaceutiques disponibles
Voie orale
- Comprimés pelliculés :
- 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1 000 mg
- Sécables, adaptés à l’adulte et à l’enfant > 6 ans
- Comprimés dispersibles / Orodispersibles :
- Utilisables chez les enfants dès 2 ans, selon la formulation
- Gélules :
- Généralement 500 mg (ex. : Amoxicilline Biogaran, Sandoz…)
- Suspensions buvables (poudre à reconstituer) :
- 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL, 500 mg/5 mL
- Présentation en flacons (60–150 mL)
- Recommandée chez le nourrisson et l’enfant
- Sachets-dose (granulés) :
- 250 mg, 500 mg, 1 000 mg
- Solubles dans l’eau, adaptés à l’enfant > 2 ans et aux adultes
Voie injectable (usage hospitalier)
- Poudre pour solution injectable ou perfusion :
- 500 mg, 1 g, 2 g, jusqu’à 10 g
- Administration IV directe ou en perfusion selon indication
- Utilisée seule ou en association (ex. : avec l’acide clavulanique)
7.2 Modalités de conservation
- Formes sèches (comprimés, gélules, sachets) :
- À conserver à température ambiante (< 25 °C), à l’abri de l’humidité
- DLU généralement de 2 à 3 ans
- Suspension reconstituée :
- Se conserve 7 jours à température ambiante ou 14 jours au réfrigérateur
- Bien agiter avant chaque prise
- Formes injectables :
- Poudre stable avant reconstitution
- La solution reconstituée doit être utilisée immédiatement ou conservée selon les recommandations du fabricant (souvent < 6 h à température ambiante)
7.3 Délivrance et réglementation
- Classe pharmacologique : Antibiotique β-lactamine du groupe des aminopénicillines
- Statut : Médicament soumis à prescription médicale obligatoire
- Liste : Liste I
- Durée de traitement : La durée de validité d’une ordonnance d’antibiotique est de 3 mois, mais la délivrance doit respecter la posologie et durée fixées par le prescripteur
8. Références et sources réglementaires
L’information scientifique et réglementaire sur l’amoxicilline repose sur des sources fiables, validées par les autorités sanitaires françaises et européennes. La compréhension de son usage, de ses indications et de ses précautions d’emploi s’appuie sur une littérature clinique actualisée et accessible aux professionnels de santé.
8.1 Sources réglementaires françaises
- ANSM – Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
Base de données publique des médicaments – Amoxicilline Sandoz 500 mg
Contient les résumés des caractéristiques du produit (RCP), notices officielles, statuts, et conditions de prescription. - Haute Autorité de Santé (HAS)
Recommandations de bon usage des antibiotiques, notamment en ville (infections ORL, urinaires, etc.). - Santé.fr – Antibiomalin
Portail d’information pour le grand public et les professionnels
Information vulgarisée validée par l’Assurance maladie, l’ANSM et Santé publique France.
8.2 Bases de données professionnelles
- VIDAL
Fiche substance : Amoxicilline
Base de données de référence en France pour les professionnels de santé, avec informations cliniques, pharmacologiques, interactions, précautions et équivalents génériques. - DORIS (Documentation pour la Rationalisation de l’Information sur les Spécialités)
Pour les posologies pédiatriques, adaptations en cas d’insuffisance rénale, et options d’administration IV.
8.3 Sources complémentaires
- European Medicines Agency (EMA)
Normes européennes pour l’évaluation de la sécurité, de l’efficacité et de la qualité des médicaments à usage humain. - OMS – Organisation mondiale de la santé
Inclusion de l’amoxicilline dans la liste modèle des médicaments essentiels. - Publications scientifiques indexées (PubMed, Cochrane, etc.)
Études cliniques sur la pharmacocinétique, les résistances émergentes, les comparaisons intermoléculaires au sein de la classe des aminopénicillines.
